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火曜日
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木曜日
金曜日
土曜日
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透析時間帯(必須)
午前
午後
夜間
オーバーナイト
在宅HD
CAPD
透析時間(必須)
3時間未満
3時間
4時間
4時間30分
5時間
5時間以上
訪問国(必須)

(例:台湾、ベトナムなど)
透析希望都市(必須)

(例:台北、ホーチミンなど)
旅行期間

(例:1月1日〜1月7日)
宿泊先

(例:○○ホテル、友人宅など)
希望透析日(必須)

(例:1月3日)
希望透析時間帯(必須)
午前
午後
夜間
(例:)
希望透析時間(必須)
3時間
4時間
4時間30分
5時間
5時間以上
シャント

透析中の食事
必要
不要
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無い
B型肝炎
C型肝炎
HIV
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透析中の体調
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